谈谈留痰那些事儿

背景

结核病是一种古老的慢性传染病,在人类历史上肆虐数千年之久，曾被称为痨病，红楼梦里的林黛玉、文学家鲁迁、小说家契诃夫、美女建筑家林徽因等都曾受到结核病的困扰。大家都知道新冠肺炎的病原体是新型冠状病毒，结核病的病原体是什么呢? 原来是狡猾又顽固的结核分枝杆菌！

为什么要留痰?

这要从结核病的诊断方法说起,诊断结核病，就要找到结核分枝杆菌，对于有咳嗽、咳痰症状或胸片检查异常的疑似肺结核患者，如果从痰液里找到结核分枝杆菌，就能对肺结核的诊断一锤定音。有很多方法可以从痰液里寻找结核分枝杆菌，比如涂片染色镜检、用特殊培养基进行培养、用分子生物学方法查核酸（就像查新冠一样）等等，不管用什么方法检查，都需要痰液标本，俗话说“巧妇难为无米之炊”，质量好的痰液标本对于肺结核患者的诊断至关重要。

肺结核患者通过咳嗽、咳痰甚至打喷嚏、大声说话，都可能将结核菌传播给身边的人（可能是妻子、丈夫、孩子、同事、同学、朋友等等），是传播结核病的重要传染源。有资料表明，一个未治疗的排菌患者，一年之内会使周围人群10～20人感染上结核分枝杆菌。因此痰中结核杆菌的发现为肺结核的确诊提供了极为重要的依据，对及时采取相应治疗管理措施十分重要，同时对耐药患者及时调整治疗方案也具有重要的临床意义。

哪些人需要留取痰液做检查?

1. 有咳嗽、咳痰、午后低热、体检胸片异常等疑似肺结核患者。

2．已经确诊并正在治疗期间的肺结核患者，治疗满2个月、5个月及疗程末。

3. 痰涂片阳性的患者治疗2个月后仍然阳性。

4. 根据诊断和治疗需要的其他情况。

留取痰液用什么样的容器?

采用世界卫生组织推荐的国际通用螺旋盖痰瓶、或可密封塑料盒收集痰标本（参考规格：直径4mm，高度2mm），到医院看病时，找护理人员领取标准痰瓶即可。

痰液类型有哪些?

根据痰标本采集时间，可将标本分为三类：

1.即时痰：就诊时深呼吸后咳出的痰液。

2.晨痰：患者晨起立即用清水漱口后咳出的第二口、第三口痰液。

3.夜间痰：送痰前一日，患者晚间咳出的痰液。

如何正确采集痰液标本?

1.采集痰液标本应在远离人群的开放空间，或通风良好的留痰室内进行，保证空气流通与消毒设备工作正常。

2.放松，练习腹式呼吸：一手放在腹部，感受吸气时腹部膨出，呼气时腹部收缩；用鼻缓慢吸气，憋气约2秒钟，缩唇经口呼气；呼气时间是吸气的2倍。

3.在留取痰液之前先用清水漱口数次，以清除口腔内食物残渣及部分杂菌。

4.再次深呼吸3次，可见胸廓扩张；低头、弯腰、强制、用力咳嗽后自气管内咳出的痰，将打开盖的痰盒靠近嘴边收集痰液（至少3ml），拧紧盖盒送检；

5.如痰液量未达到要求（痰量太少，或唾液或鼻涕），医生或护士会要求患者重复以上步骤继续采集痰样。

何为质量好的痰液?

结核病患者痰液性状有唾液、黏液痰、干酪痰和血痰。唾液就是我们的口水，是非常不合格的标本，如果把口水送到检验科，检验人员用任何先进的技术也可能查不到结核菌，所以如果医生嘱咐您留痰做检查，您一定要按要求留取质量好的合格痰标本，比如粘液痰、干酪痰或血痰。

合格标本与不合格规标本的区别

1.唾液：目视观察标本整体外观，以透明或半透明水样、黏度较低的口腔分泌物为主，标本中有时伴有气泡；涂片染色后镜检时，镜下可见支气管内膜纤毛柱状上皮细胞，伴有少量肺上皮脱落细胞和口腔内寄生菌，有时可见食物残渣。由于此类标本进行抗酸杆菌检查时的检出率很低，用于对患者确定诊断时是不合格的标本。

2.黏液痰：标本外观以白色、粘稠度较高的肺部和支气管分泌物为主；涂片染色后镜检时，镜下可见支气管内膜纤毛柱状上皮细胞，伴有少量肺上皮脱落细胞、脓性炎症细胞、口腔脱落细胞及口腔寄生菌。此类标本的抗酸杆菌检出率较唾液高。

3.干酪痰：标本外观以黄色或奶酪色、脓样、团块状的肺部分泌物为主，黏度较黏液痰低，制片时容易涂抹；涂片染色后镜检，可发现大量的脓性炎症细胞、肺上皮脱落细胞。由于此类标本是由肺部深处咳出，对肺结核的诊断最有价值，故抗酸杆菌检出率较高。

4.血痰：此类标本是在黏液痰或干酪痰标本中混有血液，颜色为褐色或深褐色、鲜红色或伴有血丝；涂片染色后镜检除能够观察到黏液痰或干酪痰的细胞特征外，含新鲜血液标本中可见到被染色的血细胞。由于含血标本易干扰抗酸染色镜检的结果，故在制片时尽量避免挑取含血部分。

真的咳不出痰来，怎么办?

1.雾化：可以用物理的方法，比如让患者用盐水做雾化，这样对气道有湿化作用，刺激患者把深部痰咳出来。

2.支气管镜检查：部分患者即使雾化可能也得不到高质量的痰，可能需要采取有创检查，比如常用的支气管镜检查，通过支气管镜对有病变的相应部位灌洗盐水，把带有分泌物的盐水吸出来后进行送检，有可能会查到结核分枝杆菌，帮助诊断。

3.鼻咽拭子：当然有一些新的手段，患者刚起床不要刷牙洗脸，直接在鼻咽部进行咽拭子检查，也会明显提高查痰的阳性率。

4.粪便检查：部分人是体检发现，本身没有症状，所以很难咳出痰，还有部分人本身不会咳痰，咳出的痰可能又咽下去，所以也很难得到高质量的痰。现在对于咳痰又咽下的患者可以从大便里查结核菌，反过来明确诊断结核。但大便查结核菌有一个缺点，就是如果患者合并肠结核查出来大便是阳性，也不能绝对判断是患者从肺内咳出来咽下的细菌。目前大便里或胃液里查结核菌主要应用在儿童结核病患者。

留取痰液注意事项:

1.如果患者刚吃过食物应先用清水漱口。

2.装有义齿的患者在留取痰标本前应先将义齿取出。

3.痰标本性状为干酪痰、血痰、粘液痰时为合格标本，唾液或口水为不合格标本。

4.在通风良好，避开他人的地方留痰。

5.痰标本采集后，应尽快送医院检测。

6．进行分离培养的痰标本应尽量在未应用抗结核药物之前采集，治疗中的患者应在停药48小时后留取。